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生年月日 西暦 年 月 日 (満 才)
職業 年収 円
氏名
西暦 年 月 日
人数 人
(1)続柄
(2)続柄
(3)続柄
■家庭裁判所が公表している数式による「養育費の簡易算定」を希望しますか。 希望する 希望しない
1. 離婚を考えている人 あなた 相手方 あなたと相手方両方 その他
2 .その理由について当てはまるものを選んでください。※複数選択可 暴力をふるう 異性関係 生活費を渡さない 多額の借金がある 同居に応じない(家庭内別居を含む) 病気 姑など親族との折り合いが悪い 性格や価値観の不一致 その他
結婚後に夫婦で形成した資産(不動産、車、有価証券、預金など)と借金(住宅ローンなど)について当てはまるものを選んでください。※複数選択可 A 資産がある B 借金がある C 何もない
※あなたが離婚を考えるきっかけとなった出来事が起きた日や、別居を始めた日など、相談に関係する事柄を時系列にしたがって簡潔に記入してください。
※ できるだけ簡潔に記入してください。(例:慰謝料の金額について相場を知りたい、離婚の有利な進め方を知りたい、等)
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